Formulaire | Référer un patient

Renseignements sur le(la) patient(e) :

S.V.P. appelez patient(e)Patient(e) vous appellera

Raison pour la référence :
ChevauchementExcès d’espaceDents manquantesDents inclusesOcclusion croiséeHabitudes oralesSurplomb horizontalSurplomb verticalClasse IIClasse IIIOrtho-préprothétiqueChirurgie orthognatique

Radiographies :

En pièce-jointe à ce formulaireEnvoyées par courriel à Remises au patientAucune

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Nom du(de la) dentiste référent(e) :

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