Formulaire | Référer un patient

Formulaire pour dentistes.

    Renseignements sur le(la) patient(e) :

    S.V.P. appelez patient(e)Patient(e) vous appellera

    Raison pour la référence :
    ChevauchementExcès d’espaceDents manquantesDents inclusesOcclusion croiséeHabitudes oralesSurplomb horizontalSurplomb verticalClasse IIClasse IIIOrtho-préprothétiqueChirurgie orthognatique

    Radiographies :

    Imagerie (radiographies, photos) | Formats .jpg, .pdf, .txt :

    Date de la radiographie :

    Nom du(de la) dentiste référent(e) :

    Courriel du(de la) dentiste référent(e) :

    Renseignements additionnels :

    Infos

    Si vous avez des questions, veuillez communiquer avec nous et nous vous aiderons avec plaisir.

    10 Allée de Hambourg, local 305B Gatineau (Québec) J9J 4K1
    819-595-4555
    Heures d'ouverture
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